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Couverture maladie complémentaire (mutuelle)

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé (mutuelle) ? Elle permet de compléter en totalité ou partiellement le remboursement de l’Assurance maladie (Sécurité sociale). Elle rembourse alors les frais restant à votre charge en fonction du contrat choisi. Certains contrats permettent un remboursement en tout ou partie des prestations non remboursées par la Sécurité sociale (exemples : l’ostéopathie ou certains vaccins). Elle réduit donc vos dépenses. Nous vous exposons les règles à connaître.

En général, les assureurs proposent 3 niveaux de couverture : une de base, une autre plus étendue (qui va au-delà des dépenses courantes) et une plus complète.

Nous présentons ici le remboursement d’une mutuelle à travers le contrat dit « responsable ». Ce contrat est celui qui est le plus couramment commercialisé.

Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.

Remboursement des dépenses de santé

La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :

  • Ce qu’il reste à payer après le remboursement par l’Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d’honoraires)

  • Dépenses non remboursées par l’Assurance maladie.

Contrat dit responsable

Dans le cadre des honoraires du médecin, le ticket modérateur est obligatoirement pris en charge.

Cependant, le contrat responsable ne prend pas en charge :

Exemple

Vous consultez un médecin généraliste (secteur 1). Vous vous acquittez d’un montant de 30 € .

Le montant remboursé par l’Assurance maladie après la déduction du forfait de 2 € est de 19 € .

Ainsi, si vous n’avez pas de complémentaire santé, le reste à charge est de 11 € ( 30 € – 19 € ).

Avec une complémentaire santé responsable, la mutuelle prend en charge 30 % de 30 € soit 9 € .

Au total, il reste donc à votre charge 2 € (participation forfaitaire non remboursable).

Le contrat prend en charge 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale sur les médicaments à service médical rendu (SMR) majeur remboursés à 65 % .

En revanche, les franchises médicales laissées à votre charge pour les médicaments ne sont pas prises en charge.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

Le contrat prend en charge 100 % du forfait journalier hospitalier facturé par les établissements hospitaliers, sans limitation de durée.

En revanche, il ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 2 € pour chaque acte de consultation réalisé dans un établissement ou centre hospitalier.

Le prix limite de vente (PLV) est de 42,50 € par verre et 30 € par monture. L’Assurance maladie prend 60 % sur la base du remboursement. La mutuelle 40 % ainsi que le dépassement dans la limite des PLV.

Il n’y a donc pas de reste à charge.

Le prix limite de vente (PLV) est de 90 € par verre et 30 € par monture. L’Assurance maladie prend 60 % sur la base du remboursement. La mutuelle 40 % ainsi que le dépassement dans la limite des PLV.

Il n’y a donc pas de reste à charge.

Le contrat prend en charge 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les soins dentaires courants (consultations, et soins tels qu’un détartrage ou encore un traitement de caries).

Le prix limite de vente est de 950 € .

La base de remboursement de l’Assurance maladie est de 400 € pour un remboursement de 60 % c’est-à-dire de 240 € .

La mutuelle rembourse 40 % de la base remboursement de l’Assurance maladie soit 160 € ainsi que le dépassement dans la limite du prix limite de vente de 950 € .

Ainsi, il n’y a pas de reste à charge.

À savoir

Les contrats responsables prévoient l’acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d’avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).

Formulation des garanties

Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

Ainsi, une garantie à hauteur de 150 % du tarif conventionnel (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l’Assurance maladie.

Une prestation à hauteur de 200 € signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 200 € en plus du montant éventuellement remboursé par l’Assurance maladie.

Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement sur le site de  l’Unocam – APPLICATION/PDF – 831.4 KB .

Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement sur le site de  l’Unocam – APPLICATION/PDF – 831.4 KB .

En savoir plus sur les autres prestations des mutuelles

La mutuelle peut aussi proposer des services d’assistance (exemples : assistance téléphonique, plateforme de conseils santé, service d’information, aide-ménagère, garde-malade, garde d’enfants, soutien scolaire, garde d’animaux, rapatriement).

Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et peut également souscrire au profit d’un ou plusieurs membres de sa famille.

Les personnes à faibles ressources peuvent bénéficier sous certaines conditions de la complémentaire santé solidaire (CSS).

Le bénéfice d’une complémentaire santé (mutuelle) peut se faire à titre individuel ou collectif.

À savoir

Avant de choisir une complémentaire santé, si vous êtes salarié, renseignez-vous auprès de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer une assurance collective, plus avantageuse, et à laquelle vous êtes obligé d’adhérer sauf exceptions.

Vous pouvez dans certains cas être obligé d’adhérer à une assurance collective en intégrant un contrat de groupe par l’intermédiaire de votre employeur (entreprise ou association). Cette adhésion peut être obligatoire.

Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :

  • Mutuelle

  • Compagnie d’assurance

  • Institution de prévoyance

  • Établissement bancaire.

Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :

  • Niveau de couverture choisi

  • Âge

  • Statut (salarié ou non salarié)

  • Lieu d’habitation.

À noter

Selon l’organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.

Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d’échéance (au moins 15 jours avant la date d’échéance).

Il faut se reporter aux conditions générales.

La plupart des contrats d’assurance complémentaire santé sont des contrats annuels tacitement reconductibles.

Ces contrats peuvent être résiliés à la 1ère échéance annuelle ou à tout moment après un an de contrat.

L’assureur est tenu de rappeler, avec l’avis d’échéance, la date limite à laquelle il est possible de dénoncer la reconduction automatique du contrat.

On peut résilier librement son contrat d’assurance complémentaire santé souscrit à titre individuel, à tout moment après un an d’engagement.

Complémentaire santé (mutuelle) et complémentaire santé solidaire

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